Las mujeres se quedaron fuera de los ensayos clínicos hasta los años 90, así es como ha afectado nuestra salud

Cuando los investigadores seleccionan a las personas para inscribirse en un ensayo, consideran el uso objetivo de la intervención (i.mi., un nuevo tratamiento farmacológico) para garantizar que sea deseable para esa población de pruebas. Los ensayos de fase temprana tienden a seleccionar participantes que sean más homogéneos, ya que es más fácil reducir la variación de respuesta y aislar los efectos de esta manera; Sin embargo, los ensayos de fase posteriores se centran más en las poblaciones heterogéneas que imitarán la respuesta en una población amplia que utilizará la intervención.

Si bien la investigación clínica se remonta a tiempos bíblicos, el primer ensayo de control aleatorizado (probando un tratamiento para la tuberculosis) se llevó a cabo en la década de 1940. En 1964, la Asociación Médica Mundial articuló directrices sobre el uso de sujetos humanos en la investigación en lo que se conoce como la Declaración de Helsinki-que ha sufrido una serie de actualizaciones, con la última en 2013. Sin embargo, los hombres fueron tratados como la "norma médica" hasta 1993, desde el momento en que nacieron muchos millennials, cuando el Congreso aprobó la Ley de Revitalización de NIH, que exigió la inclusión de mujeres (así como minorías) en ensayos clínicos.

Por qué (y cómo) las mujeres llegaron a ser incluidas en los ensayos clínicos

Históricamente, las mujeres fueron excluidas de los ensayos clínicos por algunas razones principales, dice Sara Crystal, MD, neuróloga certificada por la junta y asesora de Cove, una plataforma de telemedicina que proporciona consultas sobre migrañas. Entre ellos: sesgo; la suposición de que no hubo diferencias de sexo significativas con respecto a la respuesta a la medicación y, por lo tanto, no es necesario estudiar a las mujeres por separado; preocupación por tener que adaptarse a los niveles hormonales fluctuantes de las mujeres; y preocupación por los efectos reproductivos.

Sin embargo, la aprobación de la Ley de Revitalización había tardado mucho en llegar. Fue influenciado en gran medida por los muchos movimientos de la libertad civil, así como por la popularidad de la literatura poderosa, como el libro Nuestros cuerpos, nosotros mismos, que abordó la salud reproductiva y la sexualidad de las mujeres. Los esfuerzos que condujeron a la política de inclusión de NIH ocurrieron simultáneamente con aquellos para establecer la Oficina de Investigación de NIH sobre la salud de las mujeres, y una década completa antes, en 1983, el Grupo de Tarea del Servicio de Salud Pública sobre cuestiones de salud de las mujeres. (De hecho, NIH había establecido la política para incluir a las mujeres en la investigación clínica siete años antes, en 1986, que instó a los investigadores que solicitan fondos de NIH para involucrar a mujeres en sus estudios.)

Natalie DiPietro Mager, PharmD, MPH, profesora asociada de práctica de farmacia en la Facultad de Farmacia de la Universidad Northern de Ohio, es coautor de un estudio que examinó la historia y el progreso de la inclusión de las mujeres en los ensayos clínicos para medicamentos recetados. Ella señala en el estudio que, si bien existe el reconocimiento de la necesidad de incluir a las mujeres suficientemente en ensayos clínicos, en décadas anteriores, la consideración de los hombres eclipsó a las mujeres en el diseño y la conducta de la investigación clínica.

Antes del movimiento de salud de las mujeres de finales de los años sesenta y setenta, algunas prácticas de investigación médica condujeron a una comprensión inexacta del cuerpo humano en su conjunto, dice Regine Douthard, MD, MPH, oficial de programas senior de la Oficina de Investigación de NiH sobre la salud de las mujeres.

"Muchos ensayos clínicos se presentaron bajo una suposición tácita de que la única diferencia entre mujeres y hombres era sus órganos sexuales y reproductivos", explica Douthard. “Las mujeres fueron, en esencia, consideradas hombres pequeños."

"Muchos ensayos clínicos se presentaron bajo una suposición tácita de que la única diferencia entre mujeres y hombres era sus órganos sexuales y reproductivos. Las mujeres fueron, en esencia, consideradas hombres pequeños." - Dr. Regine Douthard

¿Cuáles son los problemas creados al omitir a las mujeres de los ensayos clínicos??

Es fácil sentarse y pensar: todo esto cambió hace 27 años, y hemos recorrido un largo camino desde entonces. Si bien esto es cierto para un estudio de 2019 en 2019 encontrado que las mujeres de hoy representan alrededor del 49 por ciento de los participantes en ensayos clínicos, es imposible ignorar los problemas que omiten a las mujeres de estos estudios en el pasado creados, muchos de los cuales todavía están en día hoy. "Es difícil decir que los estudios han sido completamente negados [como resultado de las mujeres incluidas en los ensayos clínicos]", dice DiPietro Mager.

Un gran problema que se descubre es que algunas enfermedades se presentan de manera diferente en hombres y mujeres. Tomar una enfermedad cardíaca, por ejemplo: la presentación masculina de la placa de colesterol en las arterias se ve diferente a la de las mujeres, dice DiPietro Mager. Como resultado, la enfermedad cardíaca está subdiagnosticada en mujeres. "La mayor parte de la investigación de ensayos clínicos cardiovasculares se ha basado en los hombres, y esto, en mi opinión, ha servido como un mal servicio médico para las mujeres con enfermedad cardiovascular", dice Kecia Gaither, MD, MPH, FACOG, un OB de doble certificación de la junta certificada. /Ginecoleta.

También hay datos que muestran que las mujeres son tratadas de manera menos agresiva por enfermedades cardíacas que los hombres y no se toman tan en serio en los hospitales, agrega, y como resultado, las mujeres con enfermedades cardíacas tienen peores resultados que los hombres. Por ejemplo, un estudio de 2000 encontró que las mujeres tienen siete veces más probabilidades que los hombres a ser diagnosticados mal y dados de alta del hospital mientras tienen un ataque cardíaco.

Un segundo gran problema con omitir a las mujeres de los ensayos clínicos tiene que ver con las dosis recetadas. Hay muy pocas drogas que tienen instrucciones de dosificación abierta que son diferentes para hombres y mujeres, dice DiPietro Mager. "Debido a que los hombres y las mujeres tienen una composición diferente en términos de grasa corporal, y las mujeres en general pueden tener marcos más pequeños que los hombres, no sabemos si debería haber una diferencia en la dosis", dice ella. Uno de los pocos medicamentos recetados que tiene diferencias en la etiqueta para hombres y mujeres es el Ambien del Sleep Aid, con una dosis inicial recomendada de cinco miligramos para mujeres y de cinco a 10 miligramos para hombres.

También ha habido estudios que muestran cómo la aspirina afecta a hombres y mujeres de manera diferente. Y en 2001, la FDA informó que ocho de los 10 medicamentos recetados que retiró de la U.S. Se descubrió que el mercado en 1997 había planteado mayores riesgos para la salud para las mujeres que los hombres.

El futuro de la salud de la mujer está vinculado a la inclusión de ensayos clínicos

La Ley de Revitalización de NIH de 1993 fue un buen comienzo para comprender la salud de las mujeres. Desde entonces, la FDA también ha implementado una política de inclusión alentadora en ensayos clínicos (específicamente con respecto a los medicamentos recetados) para garantizar que los participantes sean representativos de la amplia población de patentes que estarán expuestas a estos medicamentos. (FYI: la FDA tiene jurisdicción sobre investigaciones clínicas que involucran productos regulados por la FDA, como medicamentos, productos biológicos y dispositivos médicos; para investigaciones clínicas realizadas o respaldadas por NIH, tanto la FDA como la U.S. El Departamento de Salud y Servicios Humanos tiene jurisdicción conjunta.)

Vale la pena señalar que en 1977, después de las tragedias causadas por el uso de dos medicamentos recetados para las náuseas matutinas que resultó ser dañina para los embriones, la FDA había recomendado no incluir a las mujeres en edad infantil en las primeras fases de las pruebas de drogas, excepto para enfermedades que amenazan la vida. Una nueva directriz de la FDA emitida en 1993 fue la primera vez que el organismo regulador elevó la restricción a las mujeres, lo que les permitió incluirse en los ensayos clínicos de fase temprana. Cinco años más tarde, la FDA publicó su regla final que requería nuevas aplicaciones de drogas para medicamentos y productos biológicos para examinar e incluir datos sobre seguridad y efectividad por género, edad y raza.

En un borrador de junio de 2019, la FDA publicó más orientación sobre la diversidad en ensayos clínicos, y ha publicado varios otros documentos de orientación sobre temas como la recopilación de datos de raza y etnia en ensayos clínicos e informes de la edad, la raza y la etnia específica Datos en estudios clínicos de dispositivos médicos. El Centro de la FDA para dispositivos y Salud Radiológica también emitió orientación sobre la evaluación específica de género de los datos sobre dispositivos médicos en 2014. (Sin embargo, vale la pena señalar que, si bien se recomienda a los subgrupos demográficos como participantes, no hay legal requisito por la FDA incluir estos subgrupos como participantes en ensayos clínicos.)

A pesar de que estas medidas han ayudado a aumentar la representación de las mujeres en los ensayos clínicos, el mismo estudio que informa que el 49 por ciento de los participantes ahora son mujeres también encontró que las mujeres son aún subrepresentado en las principales áreas de investigación médica como enfermedad cardiovascular, hepatitis, VIH/SIDA, enfermedad renal crónica y enfermedad digestiva. Pero de nuevo, hay señales de que las cosas están mejorando; Un nuevo estudio publicado en febrero de este año informó que entre los ensayos cardiovasculares realizados entre 2010 y 2017, los hombres aún predominaban en general, pero la representación de las mujeres varió con la enfermedad y las características del ensayo, y ha mejorado en los ensayos clínicos que examinan la insuficiencia del accidente cerebrovascular y el corazón.

Ahora, también hay grupos de defensa que abogan por la igualdad de las mujeres en la investigación clínica. Por ejemplo, Shikha Jain, MD, FACP, médico de hematología y oncología certificada por la Junta, en la facultad del Centro Médico de la Universidad de Rush en Chicago, cofundó la Cumbre de Mujeres en Medicina el año pasado. La cumbre es una conferencia multinacional que se centra en empoderar tanto a las mujeres como a los hombres para cerrar la brecha de género en la investigación médica a nivel personal y nacional. "Mi esperanza es que cuando avancemos y nos damos cuenta cada vez más el hecho de que esta discrepancia todavía existe", dice el Dr. Jain, “que los médicos harán un esfuerzo concertado y serán intencionales al incluir hombres y mujeres [en ensayos clínicos] de manera equivalente."

Lo que todavía hay que hacer

Una de las principales razones por las que las mujeres aún no se incluyen con la frecuencia suficiente en los ensayos clínicos es que simplemente no se les ofrece la oportunidad con tanta frecuencia como los hombres. Puede haber una noción preconcebida de que no están interesados ​​en las pruebas o no tienen el tiempo ", por lo que el desafío es cambiar la percepción de que no debemos incluir a las mujeres en las pruebas", dice el Dr. Jainista.

Dr. Gaither dice que una forma en que esto se puede lograr es tener más educación disponible para el público, ya sea por comerciales, radio o redes sociales, explicando cómo puede participar en ensayos clínicos. "Creo que cuanto más diversas personas participen en ensayos clínicos, mejor [podemos aprender] qué funciona mejor para quién, mejorando la salud para todos", agrega.

Igualmente importante es incluir mujeres minoritarias, que como subgrupo continúan siendo vastamente subrepresentado en ensayos clínicos. "Ese es un gran problema", dice el Dr. Jainista. Sin embargo, los médicos están trabajando con estas poblaciones para brindarles oportunidades de ser parte de los ensayos, así como desestigmatizar la forma en que se perciben los ensayos en general.

A muchos pacientes les preocupa que ser parte de un ensayo clínico significa que se experimentarán, dice el Dr. Jainista. Pero los ensayos difieren, y participar en un ensayo significa que obtendrá el estándar de atención (o mejor) con la posibilidad de no solo mejorar su trayectoria en el proceso de su enfermedad, sino también potencialmente mejorar los resultados potenciales de otros pacientes al aprender de su respuesta al tratamiento. Además, no tiene que estar enfermo para ser parte de un ensayo clínico; Muchas pruebas están buscando participantes saludables. (Para encontrar oportunidades, verifique los triales clínicos.Gobierno o consulte con su departamento de salud local.)

Natasha Bonhomme, directora de estrategia de Genetic Alliance, una organización de defensa de la salud sin fines de lucro con sede en Washington, D.C., dice que muchas veces, las mujeres todavía dejan sus visitas al médico con más preguntas que respuestas, y que el público en general no tiene mucho conocimiento sobre los ensayos clínicos, a menudo desconoce hasta que alguien cercano a ellas se ve afectada por una crisis de salud. "La gente realmente no entiende que lo que podemos aprender de los ensayos clínicos realmente impulsa lo que obtenemos en nuestro sistema de salud", dice Bonhomme. “Una intervención médica no solo aparece de la nada; Se necesitan décadas de investigación, ensayos clínicos y inversión, y eso es una gran cosa, pero no es una gran cosa cuando la mitad de la población se queda fuera básicamente."

La solución para diseñar más ensayos que incluyan grupos representativos deben ser un enfoque múltiple. “El ímpetu estará en los médicos para educar, en los investigadores que crean ensayos para garantizar que haya formas intencionales en que se recluten diversos grupos de individuos, y a los pacientes intencionales que están haciendo las preguntas importantes y comprenden el beneficio no solo para ellos. Pero ciencia y medicina en el futuro ", dice el Dr. Jainista.

Una ventaja importante para nivelar el campo de juego cuando se trata de ensayos clínicos es una mejora en todo el sistema de atención médica. La investigación muestra que invertir en la salud de las mujeres, que conduce a mujeres y niños más saludables, crea una sociedad más saludable y productiva para todos. "Es importante para nosotros tener tanta información como sea posible, y también que todos sientan que son parte del sistema médico y de atención médica y que les está respondiendo", dice Bonhomme. "Nos afecta a todos."

El resultado final, dice el Dr. Jain, es que se deben tener más conversaciones y se debe hacer más trabajo. Ahora que hemos identificado la falta de inclusión de mujeres en los ensayos clínicos en el pasado como un problema, el siguiente paso importante es que los médicos y los pacientes tomen medidas para implementar soluciones realmente. "Necesitamos ser intencionales en cómo estamos avanzando", dice ella. "Cuanto más se discute y aborde, más veremos cambios realmente."